z siedzibą w Akademii Muzycznej im. K. Lipińskiego
       50-043 Wrocław, pl. Jana Pawła II 2, pok. 209
       www.doublebass.com.pl

Deklaruję chęć przystąpienia do Polskiego Stowarzyszenia Kontrabasistów jako członek rzeczywisty / kandydat* i zobowiązuję się przestrzegać zasad zawartych w Statucie Stowarzyszenia.

mię i nazwisko:.....................................................................................................

data i miejsce urodzenia:........................................................................................

stałe miejsce zamieszkania:....................................................................................

telefon:...............................................................................................................

adres do korespondencji:........................................................................................

e-mail:................................................................................................................

nr dowodu osobistego lub innego dowodu tożsamości:..................................................

miejsce pracy, studenci i uczniowie - szkoła, rok nauki i nazwisko pedagoga:...................

..........................................................................................................................

data i podpis.........................................................................................................

Przystąpienie do Stowarzyszenia następuje po przesłaniu wypełnionej deklaracji wraz z kopią dowodu wpłaty tytułem wpisowego 30 zł i składek 96 zł rocznie(uczniom i studentom przysługuje ulga 50%) na konto:

Polskie Stowarzyszenie Kontrabasistów
50-043 Wrocław, Plac Jana Pawła II Nr 2
Fortis  Bank Polska SA o/Wrocław
Numer konta: 18 1600 1462 0008 0394 7384 5001

* niepotrzebne skreślić